原标题 全国唯一，这个城市(shi)出台了地(di)方人类辅助生殖标准(zhun)
瞭望东(dong)方周刊
本文原发于2022年3月17日出版的总第851期《瞭望(wang)东方周刊(kan)》，原题为《上海(hai)实践》。
《瞭望东方(fang)周刊》记者万宏蕾(lei) 编辑顾佳贇
谁的浓度最高？谁(shui)的活力最强？
2021年暑假，“上海市人类精子库”在大学生群体中开展(zhan)精子活力检测(ce)。新颖的宣(xuan)传方式，吸引了近400名(ming)大学生参(can)加活动。
“近年来，上海市人类(lei)精子库的捐精合(he)格率正在下降(jiang)，仅25%至(zhi)30%合格。这类活(huo)动并非是向(xiang)大学生募集精子，而是希望更多(duo)人能了解精子库，了解它存在的意义。”上海市人(ren)类精子库负(fu)责人、上(shang)海交通大学医学院(yuan)附属仁济医院生殖中(zhong)心男科负责人陈向(xiang)锋在接受采(cai)访时表示。
“目前，上海市(shi)有两家精子库(ku)——设于仁济(ji)医院的上海市人类(lei)精子库和复(fu)旦大学人类精子库(ku)，还有一个上海市人(ren)类生育力保存(cun)中心。”上海市(shi)人类辅助生殖技术专(zhuan)家委员会主任、上海市优生优育(yu)和妇幼保健协会会长(chang)李善国告(gao)诉《瞭望东方周刊》，上海全市(shi)经地方政府规划设置(zhi)开展人类(lei)辅助生殖技术服务的(de)医疗机构共18家，其中公立医(yi)疗机构13家、社(she)会办医疗机构5家，主要(yao)在主城区、医学园(yuan)区和自贸区等(deng)区域。另(ling)外还有3家部队(dui)设置的开展人类(lei)辅助生殖技术服务的(de)医疗机构，“这是(shi)目前上海辅助(zhu)生殖领域的(de)整体分布(bu)”。
根据2021年8月上海市(shi)发布的《上海市人类(lei)辅助生殖技术应(ying)用规划（2021-2025）》（以下简(jian)称“规划”），上(shang)海将建立与亚(ya)洲医学中(zhong)心城市地(di)位相匹配的人(ren)类辅助生殖(zhi)技术服务和管理体系(xi)，打造一批规模化、高水平的人类辅助生(sheng)殖技术服务机构，到2025年(nian)，建成具(ju)有国际竞争力的(de)生殖医学中心。
“作为国际化大(da)都市、长(chang)三角核心城市，上(shang)海市的辅助生殖技术(shu)吸引了全国(guo)乃至国外的患者。”李善国说(shuo)，根据就医趋势，“十四五”期间上海(hai)人类辅助(zhu)生殖技术服务需(xu)求将进一步增(zeng)大。
新趋(qu)势、新技术
王(wang)芳（化名）新(xin)婚不久就被查出罹(li)患乳腺癌，尽管经(jing)过手术、化疗等系统(tong)治疗后，平稳度过了(le)五年生存期，但检(jian)查结果显示，患者(zhe)卵泡刺激素（FSH）水平增高，性(xing)激素水平降(jiang)低，各类卵泡数目明(ming)显减少，这意味着(zhe)卵巢已经早(zao)衰。
中国每年新(xin)发恶性肿(zhong)瘤超过400万例，而在年轻(qing)恶性肿瘤(liu)患者中，70%以上有生(sheng)育意愿。“类似这样(yang)的患者，可以(yi)通过卵巢组织冷冻移(yi)植技术提前保(bao)存健康卵巢组(zu)织，保全内分泌和生(sheng)育功能。”全国政协(xie)委员、农工(gong)民主党上海(hai)市委副主委、复(fu)旦大学附(fu)属妇产科医(yi)院院长、上海市(shi)人类生育力保存中(zhong)心主任徐丛剑告诉《瞭望东方周刊(kan)》，“符合条(tiao)件时，冷冻(dong)的卵巢组织(zhi)将会被复苏并重(zhong)新移植回患(huan)者体内，帮助(zhu)其恢复卵巢内分泌(mi)功能，并有进一步(bu)实现妊娠的可能”。
复旦大(da)学附属妇产(chan)科医院被上海人亲切(qie)地称为“红房(fang)子医院”，上海(hai)第一家由地方政府卫(wei)生主管部门正式批复(fu)开设的生育力(li)保存中心便(bian)设在这里。
“应(ying)该用‘红房子(zi)文化’去推动全(quan)国妇产科的发展。”徐丛剑说，目(mu)前中心共开展生育力(li)保存36例，其中卵巢组(zu)织冷冻35例，涵盖(gai)妇科、乳腺科、血(xue)液科和外科病患(huan)。
2019年上海(hai)市户籍人口女性(xing)平均初婚年龄29.09岁，平均初育年(nian)龄30.29岁。“如果初(chu)次生育的平均年(nian)龄为29岁，平均(jun)在两年后生产第(di)二胎，那(na)么二胎产妇的平均(jun)年龄超过31岁，这就导致35岁以上高龄产妇的(de)比例更高。”徐(xu)丛剑分析。
“初育推(tui)迟率的上升，让(rang)高龄孕育现(xian)象日趋普遍，高(gao)龄妊娠除高危(wei)并发症的风险大(da)大增加外，还直接(jie)导致出生缺陷(xian)率上升，对整(zheng)体的人口素质(zhi)产生不可逆的(de)影响。”徐丛(cong)剑在提交给全(quan)国政协十三届四次(ci)会议的提(ti)案中提到，近(jin)年来不孕不育患者(zhe)数量逐年攀升(sheng)，生育力下(xia)降的趋势非常值得关(guan)注。
就生育力保存技(ji)术来说，男性(xing)生育力保(bao)存主要包括冷冻(dong)精子和睾丸组织，目(mu)前应用最多、技(ji)术最成熟的是精(jing)子冷冻；女性生(sheng)育力保存技术包(bao)括胚胎冷冻、卵子(zi)冷冻和卵巢组织(zhi)冷冻等。“前两者以细胞为单(dan)位的冻存(cun)，在国内已经开(kai)展临床研究并应(ying)用，主要针对肿瘤患(huan)者等。卵巢组织冷冻(dong)是上海市(shi)人类生育力保(bao)存中心重点关(guan)注的一个领域(yu)。”徐丛剑说。
不过，“冻卵绝不(bu)是推荐给所有人的保(bao)育方法”，中国科学(xue)院院士、复旦(dan)大学生殖与发育研究(jiu)院院长、复旦大学附(fu)属妇产科医(yi)院妇科内分(fen)泌与生殖医学科黄荷(he)凤教授分析，卵母细(xi)胞的水分含(han)量较高，冷冻过(guo)程中易受损伤。相比胚胎冷冻技术(shu)，卵母细(xi)胞冷冻技术更(geng)具挑战性。
“随(sui)着肿瘤治愈率(lu)不断提高，以及年轻(qing)患者不断增多，他们(men)的生育需求不(bu)断上升。肿瘤常规治(zhi)疗方案可能会对患者(zhe)的生殖器官和生殖(zhi)细胞产生不(bu)可逆的损害。”徐丛剑说，临(lin)床研究显示，放疗剂量(liang)2Gy会造成50%人卵母细胞(bao)损伤，5-10Gy盆腔放射剂(ji)量可致卵巢(chao)功能彻底衰退。
“对于恶性肿瘤(liu)患者来说，卵巢组(zu)织冷冻保存是(shi)一种既无需促排卵(luan)，又不需推迟(chi)肿瘤治疗(liao)时间的生育力(li)保存方法。”徐(xu)丛剑说，目前(qian)全世界已经有近200例经冻存卵巢(chao)组织移植后出生的(de)健康孩子。
“冷冻复苏移植(zhi)后的卵巢组织不(bu)仅可以保留卵巢(chao)的内分泌功能，还(hai)有可能实现生(sheng)育功能。在我国冷(leng)冻卵子有严(yan)格的伦理门槛情况下(xia)，卵巢组织(zhi)冷冻移植技(ji)术在临床上具有极(ji)其重要的价值。”徐丛剑说(shuo)，以王芳为代表的年(nian)轻妇科肿瘤患者、可能影响(xiang)生育能力的特(te)殊患者等，均将因这一技术而受(shou)益。
瞄准生育力
“在生育力保存(cun)方面，上海市(shi)在法规政策内早有(you)不少动作。”李善国说(shuo)。
1992年，设立于上海(hai)交通大学医学院附属(shu)仁济医院的上海市人(ren)类精子库开始筹备试(shi)行，于2003年由卫生部(bu)正式批准建立，这(zhe)是上海市第一家人(ren)类精子库。
2011年，由复旦大学附属(shu)妇产科医院承(cheng)办的上海市(shi)女性生殖内分泌相关(guan)疾病重点实(shi)验室正式运行(xing)，为从学科领(ling)域研究女性生(sheng)育力问题提(ti)供了重要平(ping)台。
2014年， 以复旦大学附属(shu)妇产科医院(yuan)、复旦大学附属(shu)儿科医院与上海市计(ji)划生育科学研究所(suo)为主体，联合复(fu)旦大学校内(nei)生殖与发(fa)育相关学科的(de)科研资源(yuan)共同组建复旦大学生(sheng)殖与发育(yu)研究院，重(zhong)点研究出生缺陷(xian)预防和早期诊断的(de)关键技术。
2017年，上海市(shi)卫健委批准复(fu)旦大学附属妇产科医(yi)院设立上(shang)海市女性生殖(zhi)疾病临床(chuang)医学中心，该(gai)项目入选当时上海(hai)市“重中之重”临床医学中心建设(she)项目。
2018年(nian)，上海正式(shi)提出打造国际经济(ji)、金融、贸易(yi)、航运、科技创新(xin)“五个中心”建(jian)设，努力把(ba)上海建设成为(wei)卓越的全球城市和(he)社会主义现代(dai)化国际大都市。
“这(zhe)时期社会对(dui)辅助生殖(zhi)技术的成(cheng)功率和安全性都提出(chu)了更高的要求，人类(lei)生殖健康攻坚战(zhan)亟须关口前移。”徐丛剑回忆，为(wei)对接“健(jian)康中国2030”国家战略，助(zhu)力上海科创中(zhong)心建设，提升国(guo)家生殖发育(yu)健康保障能(neng)力，上海(hai)市第二家人类精子库(ku)——复旦大(da)学人类精(jing)子库成立(li)。
这也是全国(guo)首家以基因组(zu)筛查来指导优(you)生优育的人类(lei)精子库。“复旦大(da)学人类精子库更重要(yao)的意义在于(yu)，其不仅(jin)关注精子的形态，还(hai)会进一步(bu)从微观的基因(yin)层面和比较宏观的心(xin)理学层面关(guan)注精子健康，从而更好地保障男(nan)性生殖和人类的健(jian)康繁衍。”徐丛剑说(shuo)。
我国目前对(dui)供精者精子(zi)的遗传分析(xi)仍停留在染色(se)体检测层面，并没有(you)全面开展欧美(mei)国家已经普及的遗(yi)传病基因(yin)突变筛查。据(ju)复旦大学遗传工程国(guo)家重点实(shi)验室副主任、复旦大学人类精(jing)子库负责人张锋教授(shou)介绍，基因是人类的(de)主要遗传物质，而染(ran)色体是基因的(de)载体，可以把染(ran)色体想象成“玉米(mi)”，把基因想象成(cheng)“玉米仁”，也(ye)许大致看“玉米(mi)”的数量、形状、外观都是好的，但仔(zai)细看会发现个(ge)别“玉米仁”存在缺(que)失、变形、破(po)损，这种“坏玉米仁”就是致(zhi)病基因。
被称为“精子(zi)健康表型分析”的创新任务对接的(de)是上海市(shi)全球科创中心(xin)重要内容之(zhi)一的“国际人类表(biao)型组计划”，该(gai)项目由复旦大学(xue)牵头，获上海市级(ji)重大专项的资助。
在女性生育(yu)力保存方面，按照(zhao)“男女并重、精卵结(jie)合”的发(fa)展思路，2018年11月上海市卫生和计(ji)划生育委员会批复(fu)同意建立(li)上海市人类生育(yu)力保存中心。中(zhong)心以临床(chuang)研究的方(fang)式对确有需要(yao)、符合入组条(tiao)件的患者进(jin)行生育力保(bao)存临床研究。
“结合复旦大学人类(lei)精子库具(ju)备心理筛查和遗(yi)传检测的特色，这些(xie)新的研究方向会(hui)在卵子保存等女性生(sheng)育力保存领域发挥(hui)借鉴和推(tui)进作用。”徐(xu)丛剑说，比如(ru)在妇科肿瘤患者的(de)生育力保存中(zhong)，通过提供肿瘤(liu)本身预后、治(zhi)疗的精准信息(xi)，借助遗传分析及(ji)生育力评估，为(wei)患者制定个体化的(de)生育力保存策略，形成完备的生(sheng)殖全链条服务。
“同时我们也(ye)特别关注生育力保(bao)存新技术的(de)开发应用，如(ru)卵巢激活(huo)、未成熟卵子(zi)体外成熟技术、人工卵巢等等，从(cong)临床需求到(dao)付诸科研再到(dao)反哺临床，我们逐(zhu)步完善了保存人类生(sheng)育力的整体建(jian)设。”徐丛剑(jian)说。
系紧(jin)伦理“安全带(dai)”
上(shang)海的目标是(shi)建立与亚洲医学中(zhong)心城市地(di)位相匹配的人类辅(fu)助生殖技(ji)术服务和管理体系，其管理特色(se)和管理经验得到了全(quan)国各地的关注和(he)肯定。
李善国分(fen)析：“上海采用‘五(wu)位一体’的管理(li)模式，即由政府(fu)主导，包(bao)括上海市(shi)妇幼保健中心、上海市卫健委卫(wei)生监督所、上海(hai)市人类辅助生(sheng)殖技术专家委员会、上海市人(ren)类辅助生(sheng)殖技术质量控制中心(xin)四块联动，共(gong)同编织成一张(zhang)辅助生殖技术管理(li)的安全网。”
值(zhi)得关注的(de)是，上海(hai)也是全国唯(wei)一出台了地方人类辅(fu)助生殖技(ji)术规范和标准的城市(shi)。
2018年，由上海市卫计(ji)委组织各辅助生殖(zhi)各学科具有代表性的(de)专家成立专项工作(zuo)组，共同起草《上海市人类辅助(zhu)生殖技术规(gui)范》，上海市经批(pi)准开展人类辅助(zhu)生殖技术机构和人员(yuan)均需遵循此标(biao)准。
“通过(guo)标准化建设(she)对上海市人类(lei)辅助生殖技(ji)术的规范运作和依(yi)法管理十分必要和(he)迫切。”李善国说，上海对本市开展人(ren)类辅助生(sheng)殖技术机构(gou)和人员提出了基本要(yao)求，要求(qiu)覆盖机构、人(ren)员、场地、设备、管理、伦(lun)理等各方面。
比如，上(shang)海在人员配置上明确(que)规定，对于年内取(qu)卵周期数在7000至1万之间(jian)的，应配(pei)置20名妇科(ke)医生（高(gao)级职称至少4人），3名男科医生（高(gao)级职称至少(shao)1人），30名护(hu)士（中级职称(cheng)至少2人），胚胎实验室18人（高(gao)级职称至少(shao)1人）；机构(gou)总负责人应(ying)具有高级(ji)技术职称，全面(mian)掌握辅助生殖技(ji)术，熟悉管理政策和(he)伦理原则，具有(you)规范开展人类辅助生(sheng)殖技术服务的技术(shu)水平和管理能力。
在质量控制(zhi)管理方面，由医疗(liao)机构医务部门牵(qian)头，设立辅助生殖(zhi)技术质量管理办(ban)公室，办公室(shi)包括医务部(bu)门以及生殖中心(xin)各岗位负责人，建立(li)和定期修改(gai)妇科、男科、胚(pei)胎实验室、男科(ke)实验室和护理(li)等操作规范。
根(gen)据国家相关规定，生殖医学(xue)伦理委员(yuan)会依据伦理原则对ART（人类辅(fu)助生殖技术）全过程进(jin)行监督，开展(zhan)生殖伦理宣传教育，并对实施中遇到的(de)伦理问题进行(xing)审查、咨询、论(lun)证和建议。
“在辅(fu)助生殖技(ji)术领域严(yan)格开展伦(lun)理评审和监督是学(xue)科特色和技术特点的(de)必然要求。从宽(kuan)泛意义说(shuo)，提升辅(fu)助生殖技术(shu)服务质量(liang)也是伦理监(jian)督的一个方面。”李(li)善国说，“就像(xiang)开车第一个动作就(jiu)是系上安全带，伦理监督和评(ping)审这道安全带(dai)不仅保护患者、未来要诞生的(de)小生命，也(ye)保护医护(hu)人员、医疗机构。”
上海生殖(zhi)医学伦理委员会由伦(lun)理学、心(xin)理学、社(she)会学、法学、护(hu)理学、胚胎学、妇(fu)产科学、男科(ke)学、遗传学等人员(yuan)组成。李善国介绍，伦理委员会成(cheng)员应具备“自愿性(xing)、代表性、专业性(xing)和尽责性”。
“生殖医学(xue)伦理委员会(hui)每年至少要开两(liang)次全体会议，对工作(zuo)计划、机构自查(cha)、定期校验等(deng)作出决定，对(dui)临床应用和(he)科学研究中涉及患者(zhe)利益的项目和问题进(jin)行独立、公正、公(gong)平和及时的伦理(li)审查，并进行(xing)有效的跟(gen)踪、监督、指导，对其效果和成(cheng)果进行伦理评(ping)审，针对发(fa)现问题及时(shi)提出整改建议。”李善国说。
推动服务更加(jia)公平可及
2021年国家(jia)卫生健康(kang)委办公厅发布(bu)的《人类辅助生殖技(ji)术应用规划指(zhi)导原则（2021版）》后，各地方(fang)陆续出台人类辅助(zhu)生殖技术应用(yong)规划。
根(gen)据《上海市人类辅助(zhu)生殖技术(shu)应用规划（2021-2025年）》，近年(nian)来，上海市人(ren)类辅助生殖技(ji)术平稳有序、优质发展，植(zhi)入前胚胎遗(yi)传学诊断技术服务(wu)需求增加相对较快；根据上海市较大(da)的常住人(ren)口规模、已婚育(yu)龄女性数、不孕不育(yu)情况及技术服务需求(qiu)分析，上海地区人类(lei)辅助生殖技术服(fu)务未来潜在需(xu)求较大。
“上海市推动人类辅(fu)助生殖技术(shu)服务总的(de)原则就是：坚持(chi)安全优质(zhi)、科学合理、分类规(gui)划、稳妥有序。”李(li)善国介绍，比如，为适应上海(hai)城市功能发展，上(shang)海鼓励新筹建开展的(de)人类辅助生殖技术(shu)服务机构设置在(zai)“五个新城”、自由(you)贸易试验(yan)区临港新(xin)片区，为独(du)立的综合性节点(dian)城市、辐射(she)长三角并对周边城市(shi)提供支撑，推(tui)动服务更加公平可及(ji)。
“为了保障人类辅(fu)助生殖技术的优质(zhi)服务和母婴安全，上海对于新筹建机构(gou)重点支持具(ju)备一定竞争(zheng)力、规模(mo)化、高水(shui)准的医疗(liao)机构。”李(li)善国说，“对已许可机构严(yan)格监管，引(yin)导精细化(hua)管理和规范化、集约化发(fa)展，坚持公(gong)益性，严禁商(shang)业化和产业化。同等(deng)条件下上(shang)海优先考(kao)虑开展生育全程医(yi)疗保健服(fu)务、具备不(bu)孕症综合诊疗手段、开展国际化医疗服(fu)务的医疗机构(gou)。规划周期内，上海(hai)不会再新(xin)增人类精子(zi)库。”
从生育力(li)保存技术的具体(ti)操作角度来看，“建(jian)议组织修订(ding)相关法规对具备医学(xue)指征的未婚女性，适(shi)度放开生育(yu)力保存，并在特定医(yi)疗机构加强监(jian)管下实施相关技术(shu)”。徐丛剑在此(ci)前提案中建议(yi)，监管的内容(rong)可包括：经权威(wei)医疗卫生机构评估(gu)具备医学指征，严格(ge)规定卵子处置(zhi)和所有权与使用权(quan)；规定在该女性未取(qu)得合法婚(hun)姻之前，不得对冻存(cun)卵子（除(chu)销毁）有(you)任何的处置权，以避免其达到其(qi)他目的；并对冻卵者(zhe)如发生死亡等特(te)殊情况下的卵子处置(zhi)做出规定。
徐丛(cong)剑坦言，在生育相关(guan)政策上，严(yan)格和谨慎是必须(xu)的，不过，“自2018年上海市生育(yu)力保存中心成立(li)以来，进展(zhan)确实相对比较慢。能不能像(xiang)自贸区一(yi)样，对辅助生(sheng)殖技术临床研究(jiu)再松一些绑”。
结合目前(qian)上海的实际(ji)情况，徐丛剑(jian)呼吁出台相应的减免(mian)、简化办理(li)的程序，以促进(jin)该领域专利技术和(he)产品研发，适度、有序开放(fang)生育力保存(cun)领域进口试剂审批及(ji)国产试剂研发(fa)审批改革试点。
我(wo)国鼓励生(sheng)育政策的科学转(zhuan)变，源于对国家未(wei)来发展、对人(ren)民生活及健(jian)康的长远考量。“鼓(gu)励生育的一系列政(zheng)策必将影响到生育(yu)力保存领域的发(fa)展，相信近几年内，生育力保存领域(yu)会迎来很好的发(fa)展机遇。”徐丛剑说(shuo)。
